[별지 제63호 서식] (2003.12.31. 개정)

주민세 특별징수분납입서 및 영수필통지서												주민세 특별징수분 수납의뢰서											주민세 특별징수분 영수증
납입자	명 칭(상호)											납입자	명 칭(상호)										납입자	명 칭(상호)
	사 업 장 주 소												사 업 장 주 소
																								사 업 장 주 소
	성 명(대표자)												성 명(대표자)
																								성 명(대표자)
	주민(법인)등록번호												주민(법인)등록번호
																								주민(법인)등록번호
	사업자등록번호												사업자등록번호
																								사업자등록번호
	연 락 전 화 번 호												연 락 전 화 번 호											연 락 전 화 번 호
년 월분(지급 월 일)												년 월분(지급 월 일)											년 월분(지급 월 일)
①세목		주민세			②취급청							①세목		주민세			②취급청						①세목		주민세			②취급청
③납입액			일금 원정									③납입액			일금 원정								③납입액			일금 원정
구 분				인원				과세표준액		주민세액		구 분				인원			과세표준액		주민세액		구 분				인원			과세표준액		주민세액
④이 자 소 득												④이 자 소 득											④이 자 소 득
⑤배 당 소 득												⑤배 당 소 득											⑤배 당 소 득
⑥사 업 소 득												⑥사 업 소 득											⑥사 업 소 득
⑦갑종근로소득												⑦갑종근로소득											⑦갑종근로소득
⑧연 금 소 득												⑧연 금 소 득											⑧연 금 소 득
⑨기 타 소 득												⑨기 타 소 득											⑨기 타 소 득
⑩갑종퇴직소득												⑩갑종퇴직소득											⑩갑종퇴직소득
⑪외국인으로부터 받 은 소 득												⑪외국인으로부터 받 은 소 득											⑪외국인으로부터 받 은 소 득
⑫법인세법 제98조 규정에 의한 특 별 징 수												⑫법인세법 제98조 규정에 의한 특 별 징 수											⑫법인세법 제98조 규정에 의한 특 별 징 수
⑬농 업 소 득 세												⑬농 업 소 득 세											⑬농 업 소 득 세
⑭ 계												⑭ 계											⑭ 계
위 금액을 납입합니다. 년 월 일 □□□인 시장·군수·구청장 귀하						위의 금액을 영수하였 으므로 통지합니다. 년 월 일 □□수납기관 시장·군수·구청장 귀하						위의 금액을 수납의뢰 합니다. 년 월 일 수납기관 귀하											위의 금액을 납입합니다. 년 월 일 수납기관 □ 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다.

297□□210□(신문용지 54g/□(재활용품))