[별지 제63호 서식] (2005.12.31. 개정)
주민세 특별징수분 납입서 및 영수필통지서			주민세 특별징수 수납의뢰서			주민세 특별징수분 영수증	
납

입  

자	명     칭(상호)				납

입  

자	명     칭(상호)				납

입  

자	명     칭(상호)		
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입  

자	사업장주소				납

입  

자	사업장주소				납

입  

자	사업장주소		
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자	성명(대표자)				납

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자	성명(대표자)				납

입  

자	성명(대표자)		
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자	주민(법인)등록번호				납

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자	주민(법인)등록번호				납

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자	주민(법인)등록번호		
납

입  

자	사업자등록번호				납

입  

자	사업자등록번호				납

입  

자	사업자등록번호		
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입  

자	연락전화번호				납

입  

자	연락전화번호				납

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자	연락전화번호		
               년       월분(지급     월     일)			               년       월분(지급     월     일)			               년       월분(지급     월     일)	
① 세  목	주 민 세	② 취급청				① 세  목	주 민 세	② 취급청				① 세  목	주 민 세	② 취급청		
③ 납입액	  일금                    원정			③ 납입액	  일금                    원정			③ 납입액	  일금                    원정	
구    분	인  원	과세표준액	주민세액			구    분	인  원	과세표준액	주민세액			구    분	인  원	과세표준액	주민세액	
 ④ 이 자 소 득						 ④ 이 자 소 득						 ④ 이 자 소 득				
 ⑤ 배 당 소 득						 ⑤ 배 당 소 득						 ⑤ 배 당 소 득				
 ⑥ 사 업 소 득						 ⑥ 사 업 소 득						 ⑥ 사 업 소 득				
 ⑦ 갑종근로소득						 ⑦ 갑종근로소득						 ⑦ 갑종근로소득				
 ⑧ 연 금 소 득						 ⑧ 연 금 소 득						 ⑧ 연 금 소 득				
 ⑨ 기 타 소 득						 ⑨ 기 타 소 득						 ⑨ 기 타 소 득				
 ⑩ 갑종퇴직소득						 ⑩ 갑종퇴직소득						 ⑩ 갑종퇴직소득				
 ⑪ 외국인으로부터
    받은소득						 ⑪ 외국인으로부터
    받은소득						 ⑪ 외국인으로부터
    받은소득				
 ⑫ 법인세법 제98조
    규정에의한특별징수						 ⑫ 법인세법 제98조
    규정에의한특별징수						 ⑫ 법인세법 제98조
    규정에의한특별징수				
 ⑬ 농업소득세						 ⑬ 농업소득세						 ⑬ 농업소득세				
 ⑭ 소득세법제119조(양도
    소득)에 의한 특별징수						 ⑭ 소득세법제119조(양도
    소득)에 의한 특별징수						 ⑭ 소득세법제119조(양도
    소득)에 의한 특별징수				
 ⑮ 가감세액(조정액)						 ⑮ 가감세액(조정액)						 ⑮ 가감세액(조정액)				
 ?         계						 ?         계						 ?         계				
 위 금액을 납입 합니다
      년    월    일
     ○○○  인
시장?군수?구청장 귀하	    위의 금액을 영수하였으므로      통지합니다.
           년    월    일
        ○○○  수납기관
 시장?군수?구청장 귀하			          위  금액을  수납 의뢰합니다
            
                     년      월     일
                            시장?군수?구청장
    수납기관 귀하			     위의 금액을 납입합니다.    
            
                     년      월     일
  시장?군수?구청장 귀하
   ※ 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다	
 위 금액을 납입 합니다
      년    월    일
     ○○○  인
시장?군수?구청장 귀하	    위의 금액을 영수하였으므로      통지합니다.
           년    월    일
        ○○○  수납기관
 시장?군수?구청장 귀하			          위  금액을  수납 의뢰합니다
            
                     년      월     일
                            시장?군수?구청장
    수납기관 귀하			     위의 금액을 납입합니다.    
            
                     년      월     일
  시장?군수?구청장 귀하
   ※ 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다	

       105㎜×148㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))        105㎜×148㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))           105㎜×148㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))