[별지 제63호의 3 서식] (99.12.31. 개정)

주민세소득세할 납부서(시·군·구보관용)											수납의뢰서(수납은행 보관용)											주민세 납부영수증(납세자 보관용)
세 목			주민세(종합소득, 양도소득, 기타)								세 목			주민세(종합소득, 양도소득, 기타)								세 목			주민세(종합소득, 양도소득, 기타)
납세자	주소(납세지)										납세자	주소(납세지)										납세자	주소(납세지)
	성 명					전화번호						성 명				전화번호							성 명						전화번호
	주 민 등 록 번 호											주 민 등 록 번 호											주 민 등 록 번 호
	사 업 자 등 록 번 호											사 업 자 등 록 번 호											사 업 자 등 록 번 호
소득세 귀속연도											소득세 귀속연도											소득세 귀속연도
소득세 납부기한				년 월 일							소득세 납부기한				년 월 일							소득세 납부기한				년 월 일
구 분		①총세액		②원천징수	③납세조합징수						구 분		①총세액		②원천징수		③납세조합징수					구 분		①총세액		②원천징수				③납세조합징수
소득세											소득세											소득세
주민세 과세표준액 (④Ａ①１②１③)											주민세 과세표준액 (④Ａ①１②１③)											주민세 과세표준액 (④Ａ①１②１③)
주민세납부세액 (④×주민세세율)				일금 원정							주민세납부세액 (④×주민세세율)				일금 원정							주민세납부세액 (④×주민세세율)					일금 원정
				(｀ )											(｀ )												(｀ )
지방세법 제177조의 2 제2항 및 제177조의 4 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 납부합니다. 년 월 일 신고인 (인)											위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일 □ □ 시장·군수·구청장											위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. □□ 시장·군수·구청장 귀하							수 납 인				수납기관 귀하							수 납 인				□ □ 수납기관 ※ 영수증은 5년간 보관하시기 바라며, 과세증명자료로 활용할 수 있습니다.									수 납 인
105□×148□(인쇄용지<특급>34ｋ/□)											105□×148□(인쇄용지<특급>34ｋ/□)											105□×148□(인쇄용지<특급>34ｋ/□)