[별지 제64호 서식] (82.3.25. 개정)

주 민 세 특 별 징 수 명 세 서 년 월분
① 일련 번호	② 징 수 연월일	③ 과 세 표준일	④ 세 액	납 세 자			⑦ 적 요
				⑤ 소 속		⑥ 성 명

2103１67A  190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)