[별지 제64호 서식] (2005.12.31. 개정)

주민세 특별징수 및 조정 명세서 상 호(법인명) : 특별징수의무자 : 성 명 주민등록번호 소재지: 년 월 납부
①일련 번호	② 소득종류	③징수 연월일	④납세자		⑦과세표준	⑧산출세액	⑨조정액 (환부액)	⑩(⑧-⑨) 납부액	⑪ 비고
			⑤성명	⑥주민등록번호

210□□297□(신문용지 54ｋ/□(재활용품))