[별지 제64호 서식] (2010.1.11. 개정)					(앞 면)
지방소득세 특별징수 명세서
특별징수 의 무 자	①성명(법인명)					②주민(법인)등록번호
	③상호(대표자)					④사업자등록번호
	⑤주소(소재지)
	⑥ 전 화 번 호					⑦ 전 자 우 편 주 소
⑧ 일련번호	⑨소득 종류	⑩징수연월일	⑪납세의무자			⑭과세표준	⑮산출세액	조정액 (환급액)	납부액 (⑮-)	비고
			⑫성명	⑬주민등록번호
210□□297□(미색모조 80g/□)

(뒷 면)

작성방법

□ 인적사항(납세자)란

① 성명(법인명): 개인은 성명, 법인은 법인등기부등본상의 법인명을 기재합니다.

② 주민(법인)등록번호: 개인은 주민등록번호를, 법인은 법인등록번호를, 외국인은 외국인등록번호를 기재합니다.

③ 상호(대표자): 개인사업자는 상호명을, 법인은 법인등기부등본상의 대표자명을 기재합니다.

④ 사업자등록번호:「부가가치세법」제5조에 따른 해당 사업장의 등록번호를 기재하고, 사업자가 아닌 개인은 공란으로 둡니다.

⑤ 주소(소재지): 개인은 주민등록상의 주소지, 법인은 법인의 주사무소 소재지를 기재합니다.

⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화번호를 기재합니다.

□ 특별징수 명세란

소득종류:「소득세법」또는「법인세법」에 따라 원천징수되는 소득종류[이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득, 퇴직소득, 외국인으로부터 받은 소득,「법인세법」제98조에 따른 원천징수,「소득세법」제119조(양도소득)에 따른 원천징수 및 가감세액(조정액)]를 기재합니다.

⑪ 납세의무자: 해당 소득에 대한 납세의무자를 기재합니다.

□ 지방소득세 특별징수와 관련하여 궁금한 사항은 □□시군구 □□과(전화:□□□-□□□□)로 문의하시기 바랍니다.