[별지 제68호 서식] (82.3.25. 개정)

			( )세 사후결정결의 겸 징수결정부									19
① 일련 번호	② 월분	③ 불입 일자	④ 일계원번 호	⑤ 인원	⑥ 과세및지급액	⑦ 납 부 세 액		⑧ 징 수 의 무 자					비 고
						⑨ 세	⑩ 방 위 세		⑪ 상 호	⑫ 성 명	⑬ 주 소

2103１70C                                                                                                                      268□×190□

81.9.10. 승인                                                                                                               (신문용지 54g/□)