[별지 제68호 서식] (2010.1.11. 개정)
( )세 사후결정결의 겸 징수결정부
일련 번호	월분	지급 일자	납입 일자	세목	인원	과세표준 및 지급액	납부 세액	관 할 세무서	원천징수의무자								비고
									상 호	대표자		사업자 등록번호	주민(법인) 등록번호	주 소 (소재지)	전화번호	폐업 일자
											364□□257□(미색모조 80g/□)