[별지 제69호 서식] (82.3.25. 개정)

원천징수세액결정명세서( 분) 세 무 서
① 연 도	② 월분기분	③ 세 목	④ 세 액	⑤ 납부기한	⑥ 징 수 의 무 자		⑨ 결정일자
					⑦ 성 명	⑧ 주 소
□□(주) 1. 세목: 이자소득·배당소득·자유직업소득·갑종근로소득·갑종퇴직소득·외국인으로부터 받는 소득으로 기입한다. □□□□ 2. 세액: 고지 또는 경정결정세액에서 원천징수불성실가산세액을 제외한 세액을 기입한다.

2103１71A                                                                                                                      268□×190□

81.9.10. 승인                                                                                                               (신문용지 54g/□)