[별지 제70호 서식] (2003.12.31. 개정)

징수교부금교부청구서					처리기간
					14일
신청자	① 성 명
	② 주 소
③ 구 분		④ 인원	⑤ 주민세특별징수액
⑥ 납입한 세액			⑦ 교부청구액	금 원
지방세법 제179조의 5 및 동법시행령 제130조의 13의 규정에 의하여 위의 징수교부금을 교부받고자 합니다. 특별징수의무자 □ (납세조합) 도 지 사 시장·군수 귀하 구 청 장
구비서류: 없음						수 수 료
						없 음

2103１72B  190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)