[별지 제70호 서식] (2005.12.31. 개정)

징 수 교 부 금 교 부 청 구 서							처리기간
							14일
특별징수의무자 (납세조합)	① 성 명 (법인명)			②주민(법인)등록번호
	③ 주 소
④ 구 분		⑤ 인 원	⑥ 주민세 특별 징수액
⑦ 납입한 세액			⑧ 교부청구액		금 원
「지방세법」제179조의 5 및 동법 시행령 제130조의13의 규정에 의하여 위의 징수교부금을 교부받고자 합니다. 년 월 일 특별징수의무자 □ (납세조합) 도지사 귀하 시장 · 군수
구비서류 없 음								수 수 료
								없 음

210□□297□(신문용지 54ｋ/□(재활용품))