[별지 제70호서식] (2005.12.31. 개정)
징 수 교 부 금 교 부 청 구 서	처리기간	
징 수 교 부 금 교 부 청 구 서	14일	
특별징수의무자
(납세조합)	① 성      명
(법인명)		②주민(법인)등록번호		
특별징수의무자
(납세조합)	③ 주      소		
④ 구     분	⑤ 인     원	⑥ 주민세 특별 징수액	
			
⑦ 납입한 세액		⑧ 교부청구액	 금 원	
 「지방세법」제179조의 5 및 동법 시행령 제130조의13의 
   규정에 의하여 위의 징수교부금을 교부받고자 합니다.

                           

년       월      일

                                               특별징수의무자       ?
                                                   (납세조합)

                                                도지사
                                                             귀하
                                                시장 ? 군수  

구비서류 
없   음	수 수 료	
구비서류 
없   음	없  음	

                                                       210㎜×297㎜(신문용지 54ｇ/㎡(재활용품))