[별지 제70호 서식] (2010.1.11. 개정)			(앞 면)
징수교부금 청구서						처리기간
						14일
특별징수의무자 (납세조합)	①성명(법인명)			②주민(법인)등록번호
	③상호(대표자)			④사업자등록번호
	⑤주소(소재지)
	⑥전화번호			⑦전자우편주소
청구 내역	⑧구 분			⑨인 원
	⑩ 지방소득세 특별징수액			⑪납입한 세액
	⑫교부청구액	금 원
「지방세법」제179조의 5 및 같은 법 시행령 제130조의 23 제2항에 따라 위의 징수교부금을 청구합니다. 년 월 일 특별징수의무자 (인) (납세조합) 시장·군수·구청장 귀하
□ 구비서류 : 없음							수수료
							없음
210□□297□(미색모조 80g/□)

(뒷 면)

작성방법

□ 인적사항(특별징수의무자)란

① 성명(법인명): 개인은 성명, 법인은 법인등기부등본상의 법인명을 기재합니다.

② 주민(법인)등록번호: 개인은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 기재합니다.

③ 상호(대표자): 개인사업자는 상호명, 법인은 법인등기부등본상의 대표자명을 기재합니다.

④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 제5조에 따른 해당 사업장의 등록번호를 기재하고, 사업자가 아닌 개인은 공란으로 둡니다.

⑤ 주소(소재지): 개인은 주민등록상의 주소지, 법인은 법인의 본점 또는 주사무소 소재지, 개인사업자의 경우 주된 사업장 소재지를 기재합니다.

□ 청구내역란

구분: 특별징수분의 종류인 이자□배당□근로□사업□퇴직□기타 등의 종류를 구분하여 기재합니다.

인원: 해당 월에 신고납부한 인원수를 기재합니다.

지방소득세 특별징수액: 해당월에 신고납부해야 할 지방소득세 특별징수총액을 기재합니다.

납입한 세액: 지방소득세 특별징수총액 중에서 납부한 세액을 기재합니다.

교부청구액: 납입한 세액 □ 영 제130조의23제1항에 따른 교부율

□ 징수교부금 청구와 관련하여 궁금한 사항은 □□시군구 □□과(전화:□□□-□□□□)로 문의하시기 바랍니다.