[별지 제70호의 2 서식] (2010.1.11. 신설)
특별징수 지방소득세 과오납금 환부신청서
특별징수 의무자		법인명(상호)								법인(사업자) 등록번호
		사업장소재지								전화번호
지 방 소 득 세 납 부 내 역
월별	지방소득세 납부내역					원천징수 소득세액		월별	지방소득세 납부내역						원천징수 소득세액
	납부일자		납부액						납부일자			납부액
1								7
2								8
3								9
4								10
5								11
6								12
환 부 신 청 내 역
귀속연도		소 득 세 환급신청액			지방소득세 납 부 액		지방소득세 결 정 세 액				조정환부한 지방소득세			지방소득세 환부신청액
「지방세법」제179조의 3에 따라 과오납된 특별징수 지방소득세를 같은 법 시행령 제130조의 24에 따라 환부신청합니다. 신 고 일 : 년 월 일 신 청 인 : (인) 시장□군수□구청장 귀하
<첨부서류> 1. 소득세 환급결정통지서 사본 2. 은행통장 사본 3. 소득자료제출 집계표 4. 원천징수이행사항신고서(해당연도 1월부터 연말정산분까지) 5. 특별징수 지방소득세 개인별 납부 내역서
210□□297□(미색모조 80g/□)