[별지 제70호의 3 서식] (2010.1.11. 신설)					(앞 면)
지방소득세(소득분) 과세대장
납 세 의무자	성 명 (법인명)		주민(법인)등록번호
	주 소		본점 소재지
	상 호 (대표자)		사업자등록번호
	사업장 소재지		업 종
납 세 관리인	성 명		주 소
소득분 과세내역
과세연도	과세표준	세액	비 고
210□□297□(인쇄용지(특급) 120g/□)

(뒷 면)
소득분 과세자료 결정경정사항
결정 또는 통보일자	세목	과세연도 및 기분	과세 표 준	결정 또는 통보 구분	과세일자 과세구분	비 고
□ 세목: 이자소득, 배당소득, 자유직업소득, 근로소득, 퇴직소득, 외국인으로부터 받는 소득 등으로 구분하여 기재합니다.