[별지 제71호 서식] (2001.12.31. 개정)                                                                                                   (앞면)

주 민 세 대 장
① 납세의무자 세 대 주					③ 주 소 지							⑥ 본 점 소 재 지
												⑦ 영 업 장 소 재 지
② 주민등록상 거 주 지					④ 주민등록번호							납 세 관리인		⑧ 성 명
					⑤ 업 종									⑨ 주 소
과세 연도	⑩ 균 등 할									⑮ 소 득 할					계
	세 액					⑭ 적요(가족의 직업상황, 생활정도 수입원천 등 비과세에 한하여 상세히 기입할 것				과 세 표준액	세 액		적 요		세 액
															본 세		지방교육세	계
	⑪ 세액		⑫지방 교육세	⑬ 계
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2103１73C                                                                                                                      268□×190□

81.9.10. 승인                                                                                                           인쇄용지(특급) 70g/□

(뒷면)

소득할과세자료결정경정사항
① 결정 또는 통보일자	② 과표세목	③ 과표 연도 및 기 분	④ 과세표준액	⑤ 결정 또는 통보구분	⑥ 과세일자 과세구분	⑦ 적 요	① 결정 또는 통보일자	② 과표세목	③ 과세 연도 및 기 분	④ 과세 표준액	⑤ 결정 또는 통보구분	⑥ 과세일자 과세구분	⑦ 적 요

2103１73C                                                                                                                      268□×190□

81.9.10. 승인                                                                                                                 신문용지 70g/□