[별지 제71호의 5 서식] (2008.1.22. 신설)

특별징수 주민세 과오납금 환부신청서

징 수 의무자		법인명(상호)								법인등록번호 (사업자등록번호)
		사업장소재지										전화번호
주 민 세 납 부 내 역 서
월별	주민세납부내역						원천징수 소득세액		월별		주민세납부내역						원천징수 소득세액
	납부일자			납부액							납부일자			납부액
1									7
2									8
3									9
4									10
5									11
6									12
환 급 신 청 내 역 서
귀속년도			소득세환급신청액			주민세납부액		주민세결정세액					조정환부한 주민세			주민세환부신청액
[첨부서류] 1. 소득세환급결정통지서사본 2. 은행통장사본 3. 소득자료제출 집계표 4. 원천징수이행사항신고서(해당년도 1월부터 연말정산분까지) 5. 특별징수 주민세 개인별 납부 내역서

「지방세법」제179조의 3에 따라 과오납된 특별징수 주민세를 같은 법 시행령 제130조의 14 및 같은 법 시행규칙 제67조의 2에 따라 환부신청합니다.

신 고 일  :     년     월     일

신 청 인  :                 (인)

□□시장·군수·구청장 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□)