[별지 제76호 서식] (90.12.31. 개정)

세입번호			자 동 차 세 대 장											일련번호
① 성명 및 명칭					② 주 소				③ 주민등록번호			④ 취득연월일
⑤ 차량 번호		연간세액		연 간 세 액				기 별 세 액							적 요
								기 별		자동차세	교육세		계
⑥ 취득연월일				연도		⑬ 자동차세		1기
								2기
						⑭ 교 육 세
⑦ 종 류
								3기
						⑮ 계
								4기
⑧ 배 기 량		cc
								1기
				연도		자동차세
								2기
⑨ 승차정원 또 는 적재정량
						교 육 세
								3기
⑩ 용도(영업용 또는 비영업용)
						계
								4기
								1기
				연도		자동차세
⑪ 연 식
								2기
						교 육 세
								3기
⑫ 정치장 소재지
						계		4기

21226１07111비                                                                                                                 297□×210□

90.12.20. 승인	(인쇄용지(특급) 70g/□)