[별지 제77호 서식] (90.12.31. 개정)

자 동 차 이 동 사 항 통 지 서															서울특별시장(부산시장) 도 지 사 □
① 수 신	시 장 군 수 구청장				년 월 일 현재									□ □ □		자 년 월 일 지 년 월 일
② 이동(취득) 연 월 일	③ 차량 □ 번호	④ 용도	⑤ 차종	⑥ 차명	⑦ 년식	⑧ 배기량	⑨ 이동 □ 구분	취 득 자		전 소 유 자		⑭ 정치장	⑮ 전정치장				사용의 폐 기 연 월 일	비 고
								⑩ 성명 (명칭)	⑪ 주 소	⑫ 성명 (명칭)	⑬ 주 소

21226-07211일                                                                                                                      268□×190□

90.12.20. 승인                                                                                                                    신문용지 70g/□