[별지 제77호의 5 서식] (2002.6.29. 개정)

기 관 명
우) 주 소 /전화( )□□□□ /전송( )□□□□ □□과 과장 □□□ /서기관, 사무관 또는 주사 □□□ /담당 □□□
문서번호 시행일자 수 신 울산광역시장 발 신 □ 제 목 주행세 특별징수내역 통보( 년 월분) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 지방세법 제196조의 18 및 동법시행령 제146조의 16의 규정에 의하여 년 월분 주행세 특별징수내역을 통보합니다.
납 세 자	주소(납세지)
	상 호				법 인 등기번호
	대표자성명				연 락 처
과세의 표준	유 류 별	특별소비세액		비 고
	계
	휘발유
	경 유
송 금 내 역	징수세액
	사무처리비
	송 금 액		송금계좌
송 금 일 자
첨부서류: 1. 과세물품과세표준신고서사본 1부 2. 관세신고필증사본 또는 납세고지서사본

210□×297□(신문용지54ｋ/□)