[별지 제77호의 5 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  주행세 특별징수내역 통보(    년   월분)

「지방세법」제196조의 18 및 동법 시행령 제146조의 17의 규정에 의하여    년   월분 주행세 특별징수내역을 통보합니다.

납 세 자	성명(법인명) (상 호)					주민(법인) 등록번호
	주소(납세지)
	대표자성명				연 락 처
과 세 표 준	유 류 별	특별소비세액		비 고
	계
	휘발유
	경 유
송 금 내 역	징수세액
	사무처리비
	송 금 액		송금계좌
송 금 일 자

첨부서류 : 1. 과세물품과세표준신고서 사본 1부

2. 관세 신고필증 사본 또는 납세고지서 사본 1부. 끝.

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))또는 (일반용지 60g/□(재활용품))