[별지제77호의5서식] (2005.12.31. 개정)
행정기관명

수신자
제  목  주행세 특별징수내역 통보(    년   월분)
 
       「지방세법」제196조의 18 및 동법 시행령 제146조의 17의 규정에 의하여    년   월분 주행세 특별징수내역을 통보합니다.
납  세  자	성명(법인명)
(상   호)		주민(법인)
등록번호		
납  세  자	주소(납세지)		
납  세  자	대표자성명		연 락 처		
과 세 표 준	유  류  별	특별소비세액	비    고	
과 세 표 준	계			
과 세 표 준	휘발유			
과 세 표 준	경  유			
송 금 내 역	징수세액		
송 금 내 역	사무처리비		
송 금 내 역	송  금  액		송금계좌		
송 금 일 자		

첨부서류 : 1. 과세물품과세표준신고서 사본 1부
          2. 관세 신고필증 사본 또는 납세고지서 사본 1부. 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

                        210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))