[별지 제78호 서식] (94.12.31. 개정)

농지세 비과세 신청서																				처리기간
																				즉 시
납세의무자		① 성 명						② 주민등록번호					③ 전 화 번 호
		④ 주 소
⑤ 농지소재지				⑥ 지목	⑦ 경작 면적(□)	⑧ 비과세 구 분	⑨ 비과세사유 발생연월일		⑩ 비과세 신청기간	⑪ 재 배 농작물	⑫ 예상소득 금액(원)	⑬ 실질소득 금액(원)		⑭ 산 출 세액(원)	⑮ 비과세 세액(원)		피해상황 또는 비과세 사유				적 요
읍·면	리	지번
□ 200 □ 지방세법 제 □ □조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. □ 201 □ 년 월 일 (시장·군수) 귀하 신청인 주소 성명 (서명 또는 인)
구비서류: 없음																			수 수 료
			1. 비과세구분 용도구분에 의한 비과세, 개간·간척 등에 대한 비과세 등으로 구분기재 2. 피해상황 또는 비과세사유를 구체적으로 작성 기재하고 증빙자료 첨부
																			없 음

2103１211민                                                                                                                    268□×190□

84.12.11. 승인	신문용지 54g/□