[별지 제79호 서식] (94.12.31. 개정)

제 호 농지세비과세에 관한 결정통지서
납세의무자	① 성 명		② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소		④ 전 화 번 호
⑤ 농 지 소 재 지
⑥ 지 번			⑦ 면 적	□
⑧ 작 물 명 및 용 도
⑨ 과 세 표 준		원	⑩ 산 출 세 액	원
⑪ 비 과 세 세 액		원	⑫ 과 세 세 액	원
⑬ 비 과 세 기 간
⑭ 결 정 이 유
귀하가 제출한 농지세 비과세의 신청에 대하여 지방세법 제200조 및 제201조의 규정에 의하여 위와 같이 결정통지합니다. 년 월 일 시장(군수) □
※ 본 결정에 불복이 있을 때에는 통지를 받은 날로부터 60일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.

2103１167일(1)                                                                   190□×268□

84.12.11. 승인                                                               (신문용지 54g/□)