[별지 제79호 서식] (00.12.30. 개정)

제 호 농업소득세 비과세에 관한 결정통지서
납 세 의무자	①성 명		②주 민 등 록 번 호
	③주 소		④전 화 번 호
⑤작 물 재 배 지
⑥지 번			⑦면 적 (연 면 적)	□
⑧작 물 명 및 용 도
⑨과 세 표 준		원	⑩산 출 세 액	원
⑪비 과 세 세 액		원	⑫과 세 세 액	원
⑬비 과 세 기 간
⑭결 정 이 유
귀하가 제출한 농지세 비과세의 신청에 대하여 지방세법 제201조 및 제202조의 규정에 의하여 위와 같이 결정 통지합니다. 년 월 일 시장·군수 □
※ 본 결정에 불복이 있을 때에는 통지를 받은 날로부터 60일이내에 이의신청을 할 수 있습니다.

210□×297□(신문용지 54g/□)