[별지 제80호 서식] (84.12.31. 개정)

기 관 명 (전화번호): 분류기호및 문서 번호: . . .□□ 수 신: 발 신: □ 제 목: 농지세 과세자료 통보
농 지 소 재 지			④ 지목	⑤ 면적(□)	⑥ 작물 종류	⑦ 경작 면적 (□)	⑧ 수확량 (□)	⑨ 거래 단가 (원)	⑩ 수입 금액 (원)	⑪ 필요 경비 (원)	⑫ 소득 금액 (원)	농 지 소 득 자
① 읍면	② 리동	③ 지번										⑬ 성명	⑭ 주민등 록번호	⑮ 주 소	전화 번호
합 계
위와 같이 통보합니다.

2103１85일⑴                                                                                                                   268□×190□

84.12.11. 승인	(신문용지 54g/□)