[별지 제80호 서식] (2000.12.30. 개정)

기          관          명

우         주       소                             /전화(    )○○○-○○○○                    /전송(    )○○○-○○○○

○○과                      과장 ○○○             서기관, 사무관 또는 주사 ○○○               담당자 ○○○

분류기호 및 문서번호 : 시행일자 . . . 수 신 : 발 신 □ 제 목 : 농업소득세 과세자료 통보 지방세법 제206조 및 동법시행규칙 제86조의 규정에 의하여 농업소득세 과세자료를 다음과 같이 통보합니다.
작물재배지			④지목	⑤면적 (□)	⑥ 작물종류	⑦ 경작면적(연면적) (□)	⑧ 수확량 (□)	⑨ 거래단가(원)		⑩ 수입금액(원)	⑪ 필요경비(원)	⑫ 소득금액(원)	농업소득자
①읍면	②리동	③지번											⑬성명	⑭주민등록번호	⑮ 주 소	□전화번호
□ 합 계
									297□×210□(신문용지 54g/□)