[별지 제82호 서식] (84.12.31. 개정)

농 지 소 득 금 액 조 사 결 정 내 역 서
① 농 지 소득자		② 성 명									③ 주 민 등 록 번 호
		④ 주 소									⑤ 전 화 번 호
⑥ 농지 소재지				⑦ 지목		⑧ 면적(□)	⑨ 작물명	⑩ 경작면적(□)	⑪ 작 황	⑫ 수확량(□)		⑬ 거래 단가(원)	⑭ 수입 금액(원)		⑮ 필 요 경비(원)	소 득 금액(원)	비고
읍면	리		지번

2103１213일                                                                                                                    268□×190□

84.12.11. 승인	(신문용지 54g/□)