[별지 제82호 서식] (2000.12.30. 개정)

농 업 소 득 금 액 조 사 결 정 내 역 서
①농업소득자			②성 명									③주민등록번호
			④주 소									⑤전 화 번 호
⑥작물재배지				⑦지목	⑧면적 (□)	⑨ 작물종류		⑩ 경작면적 (연면적) (□)	⑪작황	⑫ 수확량 (□)			⑬ 거래단가 (원)	⑭ 수입금액 (원)	⑮ 필요경비 (원)		□ 소득금액 (원)	□비 고
읍면	리동	지번
											297□×210□(신문용지 54g/□)