[별지 제83호 서식] (84.12.31. 개정)

조사일시: 농 지 세 과 세 대 상 작 물 실 태 조 사 부 조 사 자: 입 회 자:
① 농 지 소득자		② 성 명													③ 주 민 등 록 번 호
		④ 주 소													⑤ 전 화 번 호
⑥ 농지 소재지			⑦ 지 목	⑧ 면적 (□)		⑨ 식부 면적 (□)	⑩ 작물명	⑪ 수 확 예정일	⑫ 작 황			⑬ 100□당 수확량(□)	⑭ 총수확량 (□)	⑮ 토 지 소 유 자				경 작 자				비고
읍면	동리	지번							상	중	하			주 소		성명	주민등록번호	주 소		성명	주민등 록번호

2103１212비                                                                                                                    268□×190□

84.12.11. 승인	(신문용지 54g/□)