[별지 제84호 서식] (84.12.31. 개정)

농지소득금액확정신고 및 자진납부계산서									처리기간
									즉 시
납 세 의무자		① 성 명		(한글) (한자)		② 주민등록번호
		③ 주 소				④ 전 화 번 호
농지세액 계산내역
⑤ 총 수 입 금 액					원
⑥ 필 요 경 비					원
⑦ 소 득 금 액 (⑤１⑥)					원
⑧ 기 초 공 제 및 비 과 세					원
⑨ 과 세 표 준					원
⑩ 세 율					원
⑪ 산 출 세 액 (⑨×⑩)					원
기납부세액	⑫ 중 간 예 납 세 액				(1기) 원 (2기) 원
	⑬ 수 시 부 과 세 액				원
	⑭ 특 별 징 수 세 액				원
	⑮ 소 계				원
환 급 세 액(⑮１⑪)					원
차 감 자 진 납 부 할 세 액(⑪１⑮)					원
지방세법 제215조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 □□□□□□ (시장·군수) 귀하
구비서류: 없음								수 수 료
								없 음

2103１215민                                                                      190□×268□

84.12.11. 승인	(신문용지 54g/□)