[별지 제85호 서식] (84.12.31. 개정)

□□ 지 정□

농지세 특별징수의무자에 대한□        □통지서

□□ 변 경□

특  별

징  수

의무자

① 성명 및 상호

② 주민등록번호

③ 사업자등록번호

④ 주       소

⑤ 전  화   번   호

⑥ 징 수 대 상 및 방 법

⑦ 교 부 금 지 급 방 법

⑧ 기 타 참 고 사 항

귀 조합을 지방세법 제219조의 규정에 의하여 특별징수의무자로 지정(변경)하였기 통지합니다.

년          월           일

(	시장 군수	)	□

※ 변경통지의 경우에는 기타 참고사항란에 변경연월일을 기입하십시오.

2103１210일                                                                      190□×268□

84.12.11. 승인	신문용지 54g/□