[별지 제86호 서식] (84.12.31. 개정)

농 지 세 특 별 징 수 명 세 서
① 납세의무자		② 성 명							③ 주 민 등 록 번 호
		④ 주 소							⑤ 전 화 번 호
⑥ 일련 번호	⑦ 수납대금(원)		⑧ 필요경비(원)		⑨ 소득금액(원)	⑩ 기초공제액(원)	⑪ 과세표준액(원)	세 액					⑮ 비 고
								⑫ 농지세(원)		⑬ 농지세할 주민세(원)		⑭ 계(원)
년 월 일 상호 및 명칭 □□□□□□ 대 표 자 (시장·군수) 귀하

2103１90일⑴                                                                                                                   268□×190□

84.12.11. 승인	(신문용지 54g/□)