[별지 제87호 서식(갑)]	[별지 제87호 서식(을)] (2000.12.30. 개정)

농 지 세 특 별 징 수 원 부
납 세 의무자	① 성 명						② 주민등록번호
	③ 주 소
④ 수납 품명	⑤ 수량	⑥ 단가(원)		⑦ 수납 대금(원)	⑧ 필요 경비(원)	⑨ 소득 금액(원)		⑩ 기 초 공제액(원)	⑪ 과 세 표준액(원)		⑫ 세액(원)
위와 같이 영수합니다. 년 월 일 특별징수의무자 주소 성명 ꄫ

농 지 세 특 별 징 수 영 수 증
납 세 의무자	① 성 명						② 주민등록번호
	③ 주 소
④ 수납 품명	⑤ 수량	⑥ 단가(원)		⑦ 수납 대금(원)	⑧ 필요 경비(원)	⑨ 소득 금액(원)		⑩ 기 초 공제액(원)	⑪ 과 세 표준액(원)		⑫ 세액(원)
위와 같이 영수합니다. 년 월 일 특별징수의무자 주소 성명 ꄫ

2103－89비(1)                                                                                                240㎜×190㎜(각편 120㎜×190㎜)

84.12.11. 승인                                                                                                              (신문용지 54g/㎡)