[별지 제89호 서식] (2001.12.31. 개정)                                                                                                  (제1면)

대장관리번호				농 업 소 득 세 대 장							부표관련번호
납 세 자			①성 명			②주민등록번호					③세대주와의 관계		의
			④주 소
연도별 구분					년		년			년	년		년
⑤소 득 금 액					원		원			원	원		원
공 제 액		⑥기 초 공 제			원		원			원	원		원
		⑦기 타 공 제			원		원			원	원		원
		⑧ 계			원		원			원	원		원
⑨과 세 표 준 액					원		원			원	원		원
⑩세 율					%		%			%	%		%
⑪산 출 세 액					원		원			원	원		원
⑫다 른 시 군 과 세 액					원		원			원	원		원
결 정 세 액					원		원			원	원		원
⑬수 시 부 과					원		원			원	원		원
⑭확 정 신 고 시 납 부					원		원			원	원		원
⑮소 계					원		원			원	원		원
차감액	□고 지 세 액				원		원			원	원		원
	□환 급 세 액				원		원			원	원		원
소득금액산출내역
□신 고 금 액					원		원			원	원		원
□수 시 부 과 금 액					원		원			원	원		원
□결 정 금 액					원		원			원	원		원
								380□×268□(보존용지(1종) 70g/□)

작물 및 토지별 소득금액 산출내역

※ 구분란에는 수시부과, 신고금액 등을, 비고란에는 작물재배지 이동상황 등을 기록합니다.                                                                                  (제2면)

과세 물건 연도	①구 분											합 계	비 고
	②지 번
	③지 목
	④경 작 면 적(연면적)		□
	⑤작 물 명
	⑥수 확 량		□
	⑦농 지 등 급		등급
	⑧수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	⑨필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	⑩소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	⑪경 작 면 적(연면적)		□
	⑫작 물 명
	⑬수 확 량		□
	⑭농 지 등 급		등급
	⑮수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	□필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	□소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	□경 작 면 적(연면적)		□
	□작 물 명

(제3면)

	□수 확 량		□
	농 지 등 급		등급
	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	경 작 면 적(연면적)		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	농 지 등 급		등급
	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	경 작 면 적(연면적)		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	농 지 등 급		등급
	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원