[별지 제89호 서식] (84.12.31. 개정)                                                                                                                                         (앞면)

										농 지 세 대 장
대장관리번호																			부표관리번호
납 세 자			① 성 명									② 주민등록번호					③ 세대주와의 관계				의
			④ 주 소
연도별 구분											년		년		년	년				년
⑤ 소 득 금 액											원		원		원	원				원
공제액		⑥ 기 초 공 제									원		원		원	원				원
		⑦ 기 타 공 제									원		원		원	원				원
		⑧ 계									원		원		원	원				원
⑨ 과 세 표 준 액											원		원		원	원				원
⑩ 세 율											）		）		）	）				）
⑪ 산 출 세 액											원		원		원	원				원
⑫ 타 시 군 과 세 액											원		원		원	원				원
결 정 세 액											원		원		원	원				원
기납부세액	⑬ 중간예납				제 1 기 분						원		원		원	원				원
					제 2 기 분						원		원		원	원				원
	⑭ 수 시 부 과										원		원		원	원				원
	⑮ 특 별 징 수										원		원		원	원				원
	확 정 신 고 시 납 부										원		원		원	원				원
	소 계										원		원		원	원				원
차감액	고 지 세 액										원		원		원	원				원
	환 급 세 액										원		원		원	원				원
소 득 금 액 산 출 내 역
미확정		중간 예납		제1 기분			신 고 금 액				원		원		원	원				원
							결 정 금 액				원		원		원	원				원
				제2 기분			신 고 금 액				원		원		원	원				원
							결 정 금 액				원		원		원	원				원
		수 시 부 과									원		원		원	원				원
		특 별 징 수									원		원		원	원				원
		계		신 고 금 액							원		원		원	원				원
				결 정 금 액							원		원		원	원				원
확정 결정		신 고 금 액									원		원		원	원				원
		결 정 금 액									원		원		원	원				원

2103１86비⑴                                                                                                                                                       380□×268□

84.12.11. 승인                                                                                                                                            (인쇄용지(특급) 60g/□)

(뒷면)

작 물 및 토 지 별 소 득 금 액 산 출내역
과세물건 연도	① 구 분											합 계	비 고
	② 지 번
	③ 지 목
	④ 경 작 면 적		□
	⑤ 작 물 명
	⑥ 수 확 량		□
	⑦ 수입금액	신 고	원
		결 정	원
	⑧ 필요경비	신 고	원
		결 정	원
	⑨ 소득금액	신 고	원
		결 정	원
	⑩ 경 작 면 적		□
	⑪ 작 물 명
	⑫ 수 확 량		□
	⑬ 수입금액	신 고	원
		결 정	원
	⑭ 필요경비	신 고	원
		결 정	원
	⑮ 소득금액	신 고	원
		결 정	원
	경 작 면 적		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	수입금액	신 고	원
		결 정	원
	필요경비	신 고	원
		결 정	원
	소득금액	신 고	원
		결 정	원
	경 작 면 적		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	수입금액	신 고	원
		결 정	원
	필요경비	신 고	원
		결 정	원
	소득금액	신 고	원
		결 정	원
	경 작 면 적		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	수입금액	신 고	원
		결 정	원
	필요경비	신 고	원
		결 정	원
	소득금액	신 고	원
		결 정	원
※ 구분란에는 중간예납·수시부과·특별징수 등을 표시함. 비고란에는 농지이동상황 등을 기록함.