[별지 제89호 서식] (00.12.30. 개정)

(제1면)

대장관리번호			농 업 소 득 세 대 장							부표관련번호
납 세 자		①성 명			②주민등록번호					③세대주와의 관계	의
		④주 소
연도별 구분				년		년			년	년	년
⑤소 득 금 액				원		원			원	원	원
공 제 액		⑥ 기 초 공 제		원		원			원	원	원
		⑦ 기 타 공 제		원		원			원	원	원
		⑧ 계		원		원			원	원	원
⑨과 세 표 준 액				원		원			원	원	원
⑩세 율				%		%			%	%	%
⑪산 출 세 액				원		원			원	원	원
⑫타 시 군 과 세 액				원		원			원	원	원
결 정 세 액				원		원			원	원	원
⑬수 시 부 과				원		원			원	원	원
⑭확 정 신 고 시 납 부				원		원			원	원	원
⑮소 계				원		원			원	원	원
차 감 액	□고 지 세 액			원		원			원	원	원
	□환 급 세 액			원		원			원	원	원
소 득 금 액 산 출 내 역
□신 고 금 액				원		원			원	원	원
□수 시 부 과 금 액				원		원			원	원	원
□결 정 금 액				원		원			원	원	원
							380□×268□(보존용지(1종) 70g/□)

(제2면)

작물 및 토지별 소득금액 산출내역
과세 물건 연도	①구 분											합 계	비 고
	②지 번
	③지 목
	④경작면적(연 면 적)		□
	⑤작 물 명
	⑥수 확 량		□
	⑦수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	⑧필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	⑨소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	⑩경작면적(연 면 적)		□
	⑪작 물 명
	⑫수 확 량		□
	⑬수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	⑭필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	⑮소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	경작면적(연 면 적)		□
	작 물 명
	수 확 량		□

(제3면)

	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	경작면적(연 면 적)		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
	경작면적(연 면 적)		□
	작 물 명
	수 확 량		□
	수 입 금 액	신 고	원
		결 정	원
	필 요 경 비	신 고	원
		결 정	원
	소 득 금 액	신 고	원
		결 정	원
※ 구분란에는 수시부과, 신고금액 등을, 비고란에는 작물재배지 이동상황 등을 기록합니다.