반 출 일:

[별지 제90호 서식〕(2002.12.31. 개정)                              반출기간:

반 출 신 고 서													처리기간
													즉 시
신고인	① 명 칭 또 는 상 호					② 사업자등록번호
	③ 대표자(관리자) 성명					④ 주 민 등 록 번 호
	⑤ 주 소
신 고 내 용
구 분		⑥ 품 명	⑦ 규 격		⑧ 수 량		⑨ 판매가격	⑩ 세 율			⑪ 세 액
⑫ 총 반 출		계
⑬ 과세대상이 되는 담 배 의 반 출		계
⑭ 미납세반출		계
⑮ 미과세(과세면제) 반출		계
지방세법 제233조 및 동법시행령 제177조의 규정에 의하여 위와 같이 담배의 반출신고를 합니다. 년 월 일 신고인 □□□□□□ (시장·군수) 귀하
구비서류 1. 담배의 수불상황표 2. 반출사실을 증명하는 전표 또는 수입면장												수 수 료
												없 음

21226１10511민                                                                   190□×268□

88.12.24. 승인	(신문용지 54g/□)