[별지 제94호 서식] (88.12.31. 신설)

담배소비세과세표준 및 세액신고서(제조자용)														처 리 기 간
														즉 시
신 청 인	① 명칭 또는 상호							② 사업자등록번호
	③ 대표자(관리자) 성명							④ 주 민 등 록 번 호
	⑤ 주소(주사무소 소재지)
신 고 내 용
⑥ 품 명	⑦ 규 격	⑧ 단 위	⑨ ( )시·군 에서 매도된 제 조 담 배			⑩ 제조장에서 반출된 제조담배(미납세, 과세면제 제외)		⑪ 공제·환급 세 액 ④	⑫ 가산세 ③		⑬ 전시·군에서 매도된 제조담배		⑭ 납부할 세액					⑮ ( )시·군이 실제 받을 금액
			수 량		세액 ①	수 량	세액 ②				수 량	세액 ⑤	②１③／④		⑥			①□⑥□⑤
계
지방세법시행령 제181조 및 동법시행규칙 제10조에 의하여 제조담배의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 년 월 일 신고인 □□□□ (시장·군수) 귀하
구비서류: 1. 공제-·환급증명서(공제·환급세액이 있는 경우)																	수 수 료
																	없 음

21226１11011민                                                                                                                 268□×190□

88.12.24. 승인	(신문용지 54g/□)