[별지 제94호 서식] (2005.2.1. 개정)

담배소비세과세표준 및 세액신고서(제조자용)																					처리기간
																					즉 시
신고인	①명칭 또는 상호												②사업자등록번호
	③대표자(관리자)성명												④주민등록번호
	⑤주소(주사무소 소재지)
⑥ 품명	⑦ 규격		⑧ 단위	⑨( )시 · 군에서 매도된 담배					⑩제조장에서 반출 된 담배(미과세 · 과세면제제외)			⑪ 공제 · 환부세액□		⑫ 가산세 □	⑬전시 · 군에서 매도된 담배			⑭ 납부할 세액			⑮( )시 · 군이 실제받을 세액
				수량			세액□		수량		세액□				수 량		세 액□	□-□+□		□	□□□□□
계
지방교육세 신고서
과세표준					세율					본세						납부할 세액 (／)
										가산세
신고세액 합계(⑮／)
「지방세법 시행령」 제181조 및 동법 시행규칙 제102조에 의하여 담배의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 년 월 일 시장·군수 귀하 신고인 (인)
구비서류 공제 · 환부증명서(공제 · 환부세액이 있는 경우)																					수수료
																					없 음

297□ □ 210□(신문용지 54g/□)