[별지 제94호의 3 서식] (2003.12.31. 개정)

담배소비세과세표준 및 세액신고서(수입판매업자용·입국자용)													처리기간
													즉 시
신청인	① 명칭 또는 상호						② 사업자등록번호
	③ 대표자(관리자) 성 명						④ 주민 등록 번호
	⑤ 주 소 (주사무소소재지)
신 고 내 용
⑥ 품 명		⑦ 규 격	⑧ 단 위		⑨ 보세구역에서 반출된 담배(미납세, 과세면제 제외)			⑩ 공제·환 급 세액 ②		⑪ 가산세 ③				⑫ 납부할 세액 ①１②／③
					수 량	세 액 ①
⑬ 계
지방세법시행령 제181조 및 동법시행규칙 제102조에 의하여 위와 같이 담배의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 년 월 일 신고인 □□□□ (시장·군수) 귀하
구비서류 공제·환부명세서(환급·환부세액이 있는 경우)												수 수 료
												없 음

21226１11211민	190□×268□

88.12.24. 승인	(신문용지 54g/□)