[별지 제94호의 3 서식] (2005.2.1. 개정)

담배소비세과세표준 및 세액신고서(수입판매업자용·입국자용)																	처리기간
																	즉 시
신청인	①명칭 또는 상호									②사업자등록번호
	③대표자(관리자) 성 명									④주민 등록 번호
	⑤주 소 (주사무소 소재지)
⑥품 명		⑦규 격	⑧단 위			⑨보세구역에서 반출된 제조 담배(미납세·과세면제 제외)						⑩공제· 환부 세액 □		⑪가산세 □				⑫ 납부할 세액 □１□+□
						수 량			세 액 □
⑬계
지방교육세 신고서
과세 표준				세율				본 세					납부할 세 액
								가산세
신고세액 합계(⑫／)
「지방세법 시행령」 제181조 및 동법 시행규칙 제102조에 의하여 위와 같이 제조담배의 과세표준 및 세액신고를 합니다. 년 월 일 신고인 □ 시장 · 군수 귀하
구비서류: 공제 · 환부명세서(공제 · 환부세액이 있는 경우)																수 수 료
																없 음

210□□297□(신문용지 54g/□)