[별지 제94호의 5 서식] (2006.12.30. 개정)

공제·환부(신청·증명)서												처리기간
												즉 시
신청인	①명칭또는상호								②사업자등록번호
	③대표자(관리자)성명								④주민등록번호
	⑤주소(주사무소소재지)
공제·환부신청액
공 제 · 환 부 내 용
⑦품 명		⑧규격			⑨반출일		⑩단위	⑪수량	⑫세율	⑬기납부세액	⑭공제·환부세액
⑮계
□공제환부사유
「지방세법 시행령」제182조에 따라 공제·환부증명을 신청하오니 위와 같이 공제·환부사실을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장·군수) 귀하 □ 이 신청서는 2부를 작성합니다. □ 구비서류: 공제 및 환부사실을 증명할 수 있는 서류
위 공제·환부 사실을 증명합니다. 20 년 월 일 시장·군수 (인)												수수료
												없 음

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))