[별지 제94호의 5 서식] (88.12.31. 신설)

공제·환급	(	신청 증명	)	서

처리기간

즉    시

신고인

① 명칭 또는 상호

② 사업자등록번호

③ 대표자(관리자)

성         명

④  주민등록번호

⑤ 주         소

(주사무소소재지)

(전화번호:              )

⑥ 공제·환급 신청금액

공  제·환  급  내  용

⑦ 품          명

⑧ 규 격

⑨ 단 위

⑩ 수 량

⑪ 세  율

⑫ 기납부세액

⑬ 공제·환급세액

⑭      계

⑮ 공제·환급사유

지방세법시행령 제182조의 규정에 의하여 공제·환급증명을 신청하오니 위와 같이 공제·환급사실을 증명하여 주시기 바립니다.

년          월           일

신청인                □□□□

위 사실을 증명합니다.

년          월           일

(시장·군수)                   귀하

구비서류 : 1. 공제 및 환급사실을 증명할 수 있는 서류

2. 이 신청서는 2부를 작성합니다.

수 수 료

없    음

21226１11411 민                                                                  190□×268□

88.12.24. 승인	(신문용지 54g/□)