[별지 제94호의 5 서식] (2001.12.31. 개정)

			공제·환부		(		신청 증명	)	서							처리기간
																즉 시
신고인	① 명칭 또는 상호										② 사업자등록번호
	③ 대표자(관리자) 성 명										④ 주민등록번호
	⑤ 주 소 (주사무소소재지)			(전화번호: )
⑥ 공제·환부 신청금액
공 제·환 부 내 용
⑦ 품 명		⑧ 규 격		⑨ 단 위		⑩ 수 량				⑪ 세 율			⑫ 기납부세액		⑬ 공제·환부세액
⑭ 계
⑮ 공제·환부사유
지방세법시행령 제182조의 규정에 의하여 공제·환부증명을 신청하오니 위와 같이 공제·환부사실을 증명하여 주시기 바립니다. 년 월 일 신청인 □□□□
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 (시장·군수) 귀하
구비서류 : 1. 공제 및 환부사실을 증명할 수 있는 서류 2. 이 신청서는 2부를 작성합니다.																		수 수 료
																		없 음

21226１11411 민                                                                  190□×268□

88.12.24. 승인	(신문용지 54g/□)