[별지 제94호의 6 서식] (2002.12.31. 개정)                                                (앞면)

담배소비세 납세담보 확인신청서											처리기간
											즉 시
신청인	① 명칭 또는 상호						② 사업자등록번호
	③ 대 표 자(관리자) 성 명						④ 주민등록번호
	⑤ 주 소 (주사무소소재지)			(전화: )
납세담보현황	납세담보총액 ⓐ			미납부산출세액 ⓑ			납세보증신청액 ⓒ		과부족 ⓐ１(ⓑ／ⓒ)
납세보증 신청내용
통 관 세 관 명
구 분			⑥ 품명		⑦ 규 격	⑧ 수 량		⑨ 판매가격		⑩ 세 율			⑪ 세 액
⑫ 총 수 입			계
⑬ 과세대상이 되는 담배의 수입			계
⑭ 미과세(과세면제) 대상 담배			계
지방세법 제233조의 10 및 동법시행령 제183조의 규정에 의하여 위와 같이 담배소비세 납세담보확인을 신청합니다. 년 월 일 시장(군수) 귀하 신청인 (서명 또는 인)
구비서류												수 수 료
												없 음

21226１15411민                                                                   210□×297□

94.12.22. 승인	신문용지 54g/□