[별지 제97호 서식] (82.3.25. 개정)

No. 도 축 세 영 수 증 귀하 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
① 도 살 일 자	② 도 축 종 별	③ 두 수	④ 세 액
	소
	돼지
계
위와 같이 영수함. 년 월 일 도장경영자주소 성명 또는 명칭 (분임수입원) □

(주) 1. 매권 100매 복사식으로 하여야 한다.

2. 매권 일련번호를 기입하여야 한다.

2103１95A                                              95□×150□

81.9.10. 승인	(인쇄용지(특급) 34g/□)