[별지 제107호 서식ａ(89.11.13. 개정)

종합토지세이의신청결정통지서
납 세 의 무 자	□ 성 명					□ 주민등록번호
	□ 주 소					□ 전 화 번 호
□ 토 지 소 재 지		□ 지 번	□ 지 목		□ 면 적(□)		□ 결 정 사 유
			공부상	현 황
지방세법 제234조의 22 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 결정하였음을 통지합니다. 19 . . . 시 장 군 수 □ 구 청 장

21226１11911일 190□×268□

89.10.12.  승인 (신문용지 54ｋ/□)