[별지 제108호의 3 서식] (2003.12.31. 개정)                                                (앞쪽)

사 업 소 세 과 세 대 장
납세의무자	①성 명 (법인명)										②주민(법인) 등록번호									2차 납세 의무자				⑤성 명 (법인명)
	③주 소																							⑥주민(법인) 등록번호
	④전화번호
																								⑦주 소
⑧상호 또는 명칭											⑨사 업 자 등록번호									⑩전화 번호
⑪소 재 지
⑫구 분						대장등록일/사업개시일								소유/업종구분									오염물질배출사업소
						대장등록일								자가/임차 등									미허가신고업소
						사업개시일								업종									부적합판정업소
⑬휴폐업일자										⑭휴폐업사유											중과구분
과세 대상 물건 내역 (재산할)
번호			연면적				전용면적			공용 (안분)면적			비 과 세								과세면적				취득일					비고
													사유				면적
부 과 내 역
과세 연도		신고 연월일		납부 연월일				신고면적				신 고 납부세액				추징 또는 차감면적			결정세액												비고
																			본세			가산세 (이자)				계

210□□297□(보존용지(1종) 70g/□))

(뒤쪽)

종 업 원 활
과세 년도	신고 연월일	납부 연월일	종업 원수	과세 표준	신고납부 세 액	추징 또는 차감세액	추징(환부)세액			비고
							본세	가산세 (이자)	계