[별지 제6-9호 서식] (2013.4.1. 개정)

안과 병·의원 수입금액 검토부표

(1)  인적사항

①상호		②셩명		③생년월일

(2)  주요 의료기기 현황(고가 순으로)                           (단위 : 대, 천원)

종 류		⑤대 수	⑥취득일	⑦취득가액	⑧리스일	⑨리스가액
코드	④명 칭

(3)  진료유형별 비보험 수입금액(고액 순으로)                   (단위 : 명, 천원)

구 분		당해 과세기간		구 분		당해 과세기간
코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액	코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액

안과에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다.

년        월        일

사  업  자 :                          □

세무대리인 :                          □

(관리번호                             )

세무서장 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□)

□  안과 수입금액 검토부표를 불성실하게 작성하시거나 제출하지 않는 경우, 현장확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 인적사항

인적사항을 기재합니다.

2. 주요 의료기기 현황

사용하고 있는 주요 의료기기를 종류별로 구분하여 고가 순으로 작성합니다.

코드	의료기기 명칭	코드	의료기기 명칭
01	엑시머레이저	11	안저카메라
02	자동굴절검사기	12	유니트체어
03	자동안압검사기	13	적외선치료기
04	미세각막절삭기	14	각막지형도검사기
05	초음파수술기	15	고압멸균소독기
06	세극등검사기	16	렌즈측정기
07	수술용현미경
08	YAG레이저
09	라식레이저
10	Argon레이저	91∼93	기타

3. 진료유형별 비보험 수입금액

보험이 적용되지 않는 미용성형 등 진료유형별 수입금액을 합계하여 고액 순으로 기재하고, 인원란은 진료차트를 기준으로 진료·치료·수술·미용 등 연인원을 기재합니다.

코드	진료유형별 비보험수입금액	코드	진료유형별 비보험수입금액
01	라식	05	콘텍트렌즈
02	라섹
03	엑시머레이저
04	미용쌍거플	91∼93	기타

210□□297□(신문용지 54g/□)